Недавно стало известно, что с весны антибиотики в Украине будут продаваться только по электронным рецептам. Об этой инициативе, а также в целом о ситуации с назначением и использованием антибиотиков в нашей стране – в интервью с известным педиатром,  кандидатом медицинских наук, президентом Восточноукраинской академии педиатрии Андреем Пеньковым.

- Инициатива продавать антибиотики только по рецептам - правильная?

- Во всех цивилизованных странах антибиотики - это рецептурные препараты. Несмотря на это, сейчас весь мир страдает от чрезмерного и не очень разумного применения антибиотиков и возникающей из-за этого устойчивости к ним среди микроорганизмов.

Но у нас же свой, «особый путь», вследствие чего – несколько другая культура назначения антибиотиков. В целом сделать назначение антибиотиков рецептурным - это шаг в сторону цивилизации.
Но давайте моделировать и рассуждать.

Почему только по электронному рецепту? Почему я не могу выписать бумажный рецепт? Например, я наблюдаю пациента и предполагаю появление у него каких-то вторичных осложнений на фоне гриппа.  Я мониторю состояние пациента и понимаю, что ему всё-таки не избежать приема антибиотиков. Представим, что уже четыре часа вечера, и я не в офисе. Почему я не могу выписать за своей подписью бумажный рецепт, чтобы человек пошёл в аптеку и купил препарат на мои имя и фамилию? Если будет создан реестр всех врачей, которые выписывают рецепты, то информация о том, что это именно я назначил эти антибиотики, попадет в систему.

Другой вариант – многие жалуются, что иногда система eHealth глючит. Подключиться - проблема, отправить информацию - проблема. Или интернет не работает. А врач, получается, сидит и не может выписать рецепт.

Честно говоря, я не представляю себе, как в сегодняшней ситуации все люди, находящиеся в остром состоянии, с пневмониями, пиелонефритами, гайморитами, которые традиционно лечились на дому по назначениям врачей или сами себе назначали антибиотики, что очень опасно, -  как будет организован поток этих людей, чтобы они пошли к специалистам за электронными рецептами? Это очереди, это полная запись у врача, еще какие-то сложности.  Да, в нашей стране часто антибиотики назначаются без показаний, да и не только в нашей: например, американцы после исследований пришли к выводу, что у них минимум 50% назначений не оправданы. Но бывают случаи, когда они нужны, но человек из-за организационных сложностей вынужден будет потерять время или уйдет в оппозиционное состояние и скажет -  да не пойду я никуда, останусь дома.  Вот эти вещи остаются непонятными. Любое нововведение требует какого-то переходного периода, чтобы понять слабые места изменений и сделать их максимально безболезненными.

- Несколько лет назад вы говорили, что в нашей стране в целом назначают слишком много антибиотиков, причем часто – препараты последнего поколения. В этом вопросе что-то поменялось?

- Нет, ничего не поменялось. В силу отсутствия национальной политики, вменяемых общепринятых протоколов, а в нашей стране их всё ещё нет, врачи по-прежнему назначают антибиотики вне протоколов. Есть общая классификация антибиотиков – по группам и поколениям, есть научные представления о том, препарат какой группы и какого поколения должен назначаться при той или иной болезни. На практике же мы видим, что, например, в Харькове при пневмонии стартуют с одного антибиотика, а во Львове при такой же ситуации будут стартовать с другого. Врачи полагаются на свой опыт, на своё мнение, на свои «наработки», а это считается низким уровнем доказательности.

При этом качественного бактериального контроля у нас нет даже в стационарах.

- Что такое бактериальный контроль?

- Прежде чем назначить антибиотик, в цивилизованных странах берут бакпосев крови, бакпосев мочи, бакпосев из очага инфекции и смотрят на результаты, чтобы понять, к какому препарату микроорганизм восприимчив. Через несколько часов или дней, когда придёт результат посева, препарат либо поменяют, либо будут иметь в виду, что там у человека высеялось, чтобы при ухудшении знать, чем заменить неэффективное лекарство. У нас вообще почти нет такой практики, особенно – бакпосева крови с момента приема пациента (возможно, кроме отделений реанимации).

Понятное дело, что есть такое понятие, как «эмпирическая антибиотикотерапия». Речь о том, что, если я, например, амбулаторно веду пациента и ставлю, условно говоря, диагнозы «пиелонефрит», «пневмония», «отит», - то есть около пяти-шести основных возбудителей, которые чаще всего вызывают эти заболевания; это стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка и так далее.  И еще я знаю, что амоксициллин действует на 90% этих микробов. И поэтому я понимаю, что если пришел пациент с домашней инфекцией, то надо стартовать с амоксициллина, а не с цефалоспоринов третьего поколения, как у нас, к сожалению, часто бывает.

Вот этой практики у нас нет. У нас никто не следит, чтобы в домашних условиях при ОРЗ не стартовали с очень сильных препаратов. Тем более, это не гарантирует более быстрого выздоровления! Да, есть антибиотики третьего поколения, которыми можно лечить очень серьезные инфекции. Но они будут бесполезны при ряде возбудителей, на которые вообще не действуют.

- Чем руководствуются врачи, назначая амбулаторно столь сильные препараты?

- Я не знаю, у меня нет ответа. Проблема в том, что у нас каждый институт, каждая кафедра, каждая больница, в принципе каждый человек может давать информацию и учить других так, как он считает нужным. При этом у нас нет в данном вопросе консенсуса - например, а давайте всё-таки за основу возьмём британские протоколы и будем назначать антибиотики, как это расписано у британцев для, например, домашней пневмонии. Пример – при ковиде у некоторых пациентов может развиваться вторичная бактериальная инфекция, и британцы рекомендуют начинать лечить ее с доксициклина и амоксициллина. А у нас при отсутствии даже намёков на бактериальную инфекцию стартуют с цефалоспоринов третьего поколения и мощнейших препаратов резервной группы.

- Что такое препараты резервной группы?

- Это препараты, которые назначаются в крайних случаях – при сепсисах, при тяжелейших бактериальных инфекциях. Это те антибиотики, которые, условно говоря, редко применяются, поэтому к ним еще почти нет устойчивых микробов. Это, например, ванкомицин, линезолид и пр.  Это антибиотики, которые используются только в стационарах.  А у нас любой врач может назначить их дома!

- Есть такие случаи?

- Полно. Возможно, не те конкретно, которые я только что назвал, но третье поколение у нас рекой льётся в амбулаторной практике.

- Чем это опасно?

- Тем, что в нашей популяции мы формируем антибиотико-резистентные штаммы микробов. Вот есть человек, которого лечили чрезмерно сильными антибиотиками, когда это было не нужно. Все микроорганизмы все равно не погибают, и найдутся такие, которые начнут приспосабливаться. Если возникнет какая-то благоприятная для микроба ситуация, и он активизируется в организме, то может выясниться, что нужные антибиотики уже просто не эффективны, и вылечить человека – не получится. Придётся искать более эффективные, но вопрос в том, можно ли их будет на тот момент найти.

Мы постепенно лишаем себя возможности в принципе лечить бактериальные процессы. В США ведут подсчёт того, сколько десятков тысяч человек ежегодно умирает от антибиотико-резистентных стафилококка, пневмококка и других бактерий, потому что это проблема традиционной медицины во всём мире. Особенно - в стационаре, особенно - в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Там риск заразиться внутрибольничным мультирезистентным возбудителем в разы вырастает.

Это очень опасно для всех! Человек может попасть в больницу на какую-то плановую хирургическую операцию или на лечение какого-то не инфекционного процесса. Хоть у нас это и замалчивают, но есть такое понятие – «внутрибольничная инфекция». Часто это как раз инфицирование пациентов антибиотико-устойчивыми штаммами, страшный сон любого лечащего врача. Чем бездарнее политика применения антибиотиков, тем больше таких микробов циркулирует в стационарах и тем выше риск у пациентов заразиться чем-то антибиотикоустойчивым.

То есть применяя амбулаторно такое количество препаратов резерва, мы тем самым лишаем стационары возможности иметь какие-то препараты на случай, если происходит заражение антибиотико-резистентным штаммом. А у врача - например, у реаниматолога, - должно быть что-то, что применяется крайне редко, в исключительных случаях, чтобы спасти жизнь пациента.

- В наших больницах сейчас такие препараты есть?

- Не всегда. Мы же не знаем статистику смертности от внутрибольничной инфекции.

Возможно, в отдельных лечебных учреждениях у отдельных руководителей есть понимание, что за использованием антибиотиков нужно следить. Но на национальном уровне никто этого не требует: политики инфекционного контроля – нет.

- Получается, что даже назначение антибиотиков исключительно по рецепту не очень-то и спасет ситуацию?

- Да. Прежде всего, конечно, надо разбираться в показаниях для антибиотикотерапии и унифицировать их. Но в любом случае рецептурное назначение антибиотиков – это однозначно шаг вперед. Хотя нужны доработки. Необходимо создать реестр врачей, доступ к которому был бы в каждой аптеке. Отдельно нужен реестр врачей, которые не работают с НСЗУ, - у них же тоже должно быть право назначать антибиотики. Пока вообще непонятно, как вопрос рецептурного назначения антибиотиков будет решаться в частной медицине.

- Так, а с чего стоит начать, на ваш взгляд?

- Вопросов масса. Как повысить уровень доверия пациентов к медицине и врачам? Как повысить ответственность врачей? Как разработать общие стандарты назначения антибиотикотерапии? Как организовать инфекционный контроль на уровне государства, на уровне регионов, на уровне больницы, чтобы использовались единые стандарты для всей страны? Сначала надо задуматься над этим, а потом уже вводить электронные рецепты.

Цель же какая? Цель -  не электронный рецепт, а не использовать антибиотики там, где они не нужны. Значит, должны быть какие-то стандарты для контроля. Я, например, в год делаю 60 - 100 назначений антибиотиков, а кто-то делает 1000 назначений. Может возникнуть запрос - а что этот врач лечит? Но если ему задать такой вопрос, он, конечно, ответит, что все пациенты нуждались именно в антибиотикотерапии. Как это проверить? Сейчас никак. Вот поэтому и должны быть протоколы назначения. Но работает ли кто-нибудь над их введением - не знаю.

- Появляются ли сейчас новые, более сильные антибиотики?

- Кое-что появляется. Но, во-первых, создать новую химическую формулу - всё сложнее. Сначала надо ее придумать, причем такую, чтобы она обладала и эффективностью, и низкой токсичностью. Потом эту формулу нужно исследовать на животных. Потом - на людях. Чтобы вывести новый антибиотик, нужны годы, иногда - до 10 лет. И несколько миллиардов долларов. Это ресурс, который необходим, чтобы на рынок вышел один новый препарат.

В последнее время с новыми группами препаратов - вообще проблема. Ещё Флеминг (Александр Флеминг - британский микробиолог, выделивший первый в истории человечества антибиотик - пенициллин - SQ) предупреждал, что антибиотики нужно использовать аккуратно, потому что они несут в себе опасность. Но рынок не внимал этим советам, и очень быстро антибиотикорезистентность вышла на высокий уровень. Сейчас антибиотикоустойчивость даже к новым препаратам развивается гораздо быстрее, чем это было 50 лет назад. Тратится много сил и много денег, а в результате антибиотик быстро «выходит из строя».

Например, азитромицин, кларитромицин. Их очень широко использовали во многих странах для лечения внебольничных инфекций. И сейчас в некоторых странах антибиотикорезистентность определённых микроорганизмов к ним достигает 80-90%, то есть все, они почти отпали как препараты первой линии. Их практически перестали рассматривать, как препарат первого выбора для лечения инфекций верхних дыхательных путей. А когда-то макролиды - это был мейнстрим и главные антибиотики для амбулаторной практики.

- То есть человечество постепенно ограничивает себе выбор антибиотиков?

- Да. Когда-нибудь количество эффективных препаратов приблизится к нулю, и мы вернёмся в ситуацию столетней давности, когда антибиотиков ещё не было. Тогда 53% смертей было вызвано инфекционной патологией. Сейчас этот показатель - 3%.

- Так что же делать?

- Нам ещё двигаться и двигаться в направлении профессиональном, культурном, психосоциальном. Очень много вопросов надо обсуждать, решать и прописывать. А когда есть решение под названием «рецепт», но за ним ничего не стоит, -  боюсь, что это может вызвать очень сильный негатив в обществе, причем как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. Это в целом правильные вещи, но их надо более тщательно готовить, чтобы имплементация была безболезненной и эффективной.