Государственная медицина в Украине очень далека от идеала – с этим согласится каждый, кому приходилось иметь с ней дело. Альтернативой (точнее сказать, заменой) ей должна стать страховая медицина: ее небезуспешно используют во многих странах. Разговоры о введении в Украине страховой медицины ведутся уже больше 20 лет, но пока нет даже четкого направления ее развития. Только за последние полгода в парламенте было зарегистрировано три законопроекта об обязательном медстраховании. А за 10 лет, с 2003 года, в Раду подали 16 таких документов - и ни один из них не был принят.
Судя по последним событиям, введение обязательного медстрахования снова отодвигается на неопределенный срок: министр здравоохранения Раиса Богатырева недавно заявила, что закон об обязательном медстраховании не будет принят ни в этом, ни в следующем году. Причина - на реформирование системы здравоохранения нет денег. С другой стороны, по мнению экспертов, обязательное медстрахование помогло бы преодолеть хроническое недофинансирование медицины и дать людям какие-то гарантии получения врачебной помощи. Получается замкнутый круг: на внедрение медстрахования денег нет, но если медстрахование не внедрить, денег в отрасли не будет никогда.
Своим мнением по поводу проблем и перспектив медицинского страхования в Украине поделились со "SQ" два эксперта, каждый из которых в свое время занимался этим видом страхования. Причем начальник отдела развития и внедрения страховых продуктов Татьяна Бойко говорила в основном о позитивной стороне вопроса, а советник председателя правления "Мега-Гаранта" Александр Гедройц - о проблемных моментах.
Кому и зачем?
Татьяна Бойко: Необходимость введения медицинского страхования назрела до такой степени, что об этом говорят уже не только работники страховых компаний, но и обычные граждане. Люди, которые попадают в больницу, испытывают колоссальную финансовую нагрузку - взять хотя бы стоимость медикаментов. Страховка это все, конечно, полностью не покроет, но вводить ее все равно нужно. Может быть, ее стоит внедрять поэтапно или частями - для предприятий и для физических лиц, которые сами готовы платить страховые взносы.
Я думаю, что больницы тоже готовы к страховой медицине. Сейчас они получают от государства мизерные суммы. Эти деньги расходуются, в основном, на медикаменты, а зарплата рядовых сотрудников остается очень низкой. Но когда пациент попадает в больницу, он непосредственно контактирует именно с этими рядовыми сотрудниками: с санитаркой, которая убирает в палате, с медсестрой, которая будет делать укол, с врачом, который назначает лечение. Именно эти конкретные медработники должны быть заинтересованы в страховании. Те деньги, которые платит застрахованный человек либо работодатель, однозначно должны доходить до конкретных специалистов. Я считаю, что сделать это – вполне реально.
Риски
Александр Гедройц: Медстрахование - это хороший вид страхования, которым можно серьезно заниматься. Но нужно создать необходимые условия. К сожалению, в предлагаемых рамках, я думаю, в ближайшее время этого в Украине не будет.
Представьте район, где живет 100 тысяч человек. Этот район будет обслуживать медицинская страховая компания. Скажем, из 100 тысяч 20 тысяч застрахуется. Они заплатят по 100 гривен, и в итоге на счету страховой компании будет 200 тысяч. А стоимость лечения застрахованных пациентов окажется гораздо выше. Компания получит за год 200 тысяч гривен и счета из больниц на полмиллиона.
Другой момент. Страховая компания должна иметь в своем штате врачей, которые будут заниматься оценкой качества предоставленных клиентам медицинских услуг. Компания будет стремиться выбрать врача-профессионала, но, увы, не факт, что даже кандидат медицинских наук окажется профессионалом. Кроме того, у него есть свои личные связи в медицинской среде, которые он, возможно, захочет использовать. Некачественное оказание медицинских услуг каким-то доктором приведет к его столкновению с врачом страховой компании. И как они между собой договорятся - уже никто не знает.
Кроме того, когда вы придете к врачу со страховкой, вы все равно будете платить еще и из своего кармана – украинцы так устроены. Я не знаю, каким образом в нашей стране ввести такую систему, как на Западе. Надо полностью сменить подходы и врачей, и больных.
Но главная проблема внедрения медицинского страхования – в другом. Где взять деньги, чтобы оплатить лечение первых застрахованных? Платить будут плохо, а потреблять будут сразу. Как только страховая компания откроется, у нее появятся первые клиенты, и эти клиенты начнут болеть. А это страховое событие, по которому должна быть сделана выплата. Наверное, нужно ввести градацию: платим за анализы, платим за ухо, платим за глаз, платим за ногу, как сделано в Германии. Там все тело человека, условно говоря, "раздроблено" на отдельные части. И лечение каждой части стоит определенных денег.
Татьяна Бойко: Есть проблема рентабельности страховой медицины. И еще один очень важный момент: необходима работа по снижению стоимости лекарств, доля которых в страховом платеже самая большая. В ценах на препараты обычно заложена стоимость услуг посредников, комиссии, высокие надбавки. Страховая медицина, пусть даже государственная, должна работать с фармацией на предмет снижения стоимости медикаментов.
Страхует государство
Татьяна Бойко: Повторюсь, что необходимость внедрения медицинского страхования давно назрела. Пусть пока это будет обязательное государственное страхование. Понятно, что на первом этапе государство захочет контролировать эту сферу, и частные страховые компании к медстрахованию допущены не будут. Если инициаторы внедрения обязательного страхования уменьшат отчисления в Фонд социального страхования и перенаправят их в Фонд обязательного медицинского страхования, это будет оптимальным для людей вариантом.
Александр Гедройц: Если создать специальный государственный страховой фонд медицинского обеспечения, то может получиться так, как уже было в некоторых странах Латинской Америки: сначала люди накапливали деньги, и эти деньги имели определенную стоимость, а потом государство обваливало курс национальной валюты, и то, что люди накопили на счетах страховых компаний, превратилось в копейки.
Еще один аспект: если государство собирается на себя это брать, то оно изначально должно влить в сферу медстрахования очень серьезные деньги. Например, полечился человек, а работать дальше не будет (стал пенсионером либо инвалидом), и поступлений в бюджет страховой компании от него не будет. То есть деньги государство потратило, а отдачи не получило даже в налогах.
Страхует работодатель
Александр Гедройц: Чтобы заплатить за лечение своих сотрудников, предприятия должны иметь деньги. Кто сейчас может позволить себе такую роскошь? Это возможно лишь для очень крупных работодателей, готовых заплатить за то, чтобы восстанавливать рабочую силу, которая, как говорили классики, может дать прибавочную стоимость. Такие структуры есть, но их немного.
Татьяна Бойко: Сейчас мало кто будет добровольно страховать своих сотрудников. Это делают только в сфере IT. Им нужно удержать программистов, чтобы они работали в украинских компаниях, а не выполняли зарубежные заказы, сидя дома. Компании этой отрасли предлагают полный соцпакет, куда включены и медицинская страховка, и оздоровление вплоть до посещения бассейнов и тренажерных залов… Но такие структуры можно пересчитать по пальцам.
Пример такого подхода - Кривой Рог. В этом городе страховая медицина внедрена около 15 лет назад. При приватизации "Криворожстали" в трудовом договоре с коллективом было зафиксировано медицинское страхование. Работники получают бесплатную медпомощь, суммы страховых возмещений перечисляются на счета больниц. Результат - больницы "ожили".
Как это работает в мире
США. Это, пожалуй, единственная страна Запада, где есть добровольное медстрахование. Добровольность эта, конечно, условна - ведь без страховки там, по большому счету, ничего и не получишь. Однако системы всеобщего обязательного страхования там нет, и каждый волен сам выбирать, что и как он хочет застраховать. По статистике, страховые полисы имеет 80% населения. Эти полисы - удовольствие не из дешевых, более того, они постоянно дорожают: за 2000-2008 гг. стоимость страхования росла в 3,7 раз быстрее, чем средняя зарплата. Страховка покрывает четко ограниченный перечень медицинских услуг. Оформить полис по принципу "все включено" несложно, но это могут позволить себе только очень богатые люди. Большинство крупных компаний оплачивает страховки своим сотрудникам, хоть это и необязательно. Но в целом больше половины американцев застрахованы работодателями.
Великобритания. После внедрения в начале ХХ века медстрахования роль государства в этой сфере усиливалась, и в итоге страховая медицина фактически трансформировалась в государственную - с бюджетным финансированием. Поступления от налогов составляют 90% бюджета здравоохранения Великобритании. Для жителей Британии медстрахование – бесплатное, причем оно покрывает все виды медицинских услуг и назначенные лекарства. Исключения - стоматология и внесение фиксированной платы за каждый рецепт, однако большая часть пациентов освобождена и от этого платежа. Английская (бевериджская) модель довольно близка к советской системе и может быть эффективна только при серьезных возможностях бюджета. Стоить отметить, что качество британской медицины эталонным не считается.
Германия. Используемая здесь бисмаркская модель предполагает финансирование медицины за счет обязательных социальных взносов. Контролируют страховые фонды местные органы власти. Все работники с доходом, не превышающим определенную сумму, обязаны иметь медицинскую страховку. Решать самостоятельно, нужна ли такая страховка и если да, то какая именно - частная или государственная, могут только люди с годовым доходом больше 52 200 евро. Остальные обязаны отдавать в больничные кассы 8,9% своего годового дохода, еще 7% зарплаты работника платит работодатель. Для малоимущих и безработных страховку обеспечивает государство. Все основные медицинские услуги предоставляются бесплатно. Однако, например, визит к стоматологу стандартная страховка покрывает только частично. Для детей до 18-ти лет любые прописанные врачом процедуры и медикаменты оплачиваются страховкой. Для взрослых существуют доплаты - например, посещение врача стоит 10 евро в квартал, а за любые медикаменты необходимо доплатить 5 евро. Практикуются премии: если застрахованный не курит, посещает спортзал или ни разу за год не обратился к врачу, то ему могут вернуть какую-то часть денег.
Франция. Фонды государственного страхования наполняются за счет взносов работодателей, наемных работников и подоходного налога (для предпринимателей). Контролируются фонды государством. Страховой взнос, взимаемый с наемных работников, составляет 20% их дохода. Это много по сравнению с другими европейскими странами, но и качество медобслуживания во Франции сравнительно высокое. Следует отметить, что 93% населения Франции пользуются дополнительным частным медицинским страхованием для покрытия расходов, которые социальная система медстрахования не компенсирует.
Россия. В этой стране, которая имела одинаковые с Украиной стартовые условия, обязательное медстрахование работает уже 20 лет. Оно является составной частью государственного социального страхования. Тариф страхового взноса - 3,6% фонда оплаты труда. Страховой фонд постоянно испытывает нехватку средств, кроме того, были скандалы, связанные с коррупцией в фонде. Страхованием покрывается большинство медуслуг, но есть и внушительный список тех, которые предоставляются за дополнительную плату. Лечение зубов из фонда медстрахования оплачивается только детям, ветеранам и матерям, имеющим малолетних детей. Оценивают страховую медицину в России по-разному: кто-то доволен, другие говорят, что это не помогло искоренить поборы и существенно повысить качество обслуживания.